DBT – Terapia Dialettico Comportamentale per il Disturbo Borderline e la disregolazione emotiva
Dialectical Behavior Therapy (DBT)
Che cos'è la DBT?
La Dialectical Behavior Therapy (DBT), o Terapia Dialettico-Comportamentale, è un trattamento psicoterapeutico sviluppato dalla psicologa statunitense Marsha M. Linehan nell’ambito delle terapie cognitivo-comportamentali.
Nasce originariamente per il trattamento di persone con Disturbo Borderline di Personalità (DBP) e con comportamenti suicidari e autolesivi. Nel tempo, i principi e le strategie della DBT sono stati studiati e applicati anche ad altre condizioni cliniche caratterizzate da importanti difficoltà nella regolazione delle emozioni e del comportamento.
Uno degli aspetti centrali della DBT è l’idea che alcuni comportamenti problematici – anche quando producono conseguenze negative – possano rappresentare tentativi di gestire emozioni estremamente intense o situazioni percepite come difficili da tollerare.
Per questo il lavoro terapeutico non si limita a cercare di eliminare il comportamento problematico, ma cerca di comprenderne la funzione e, contemporaneamente, di aiutare la persona a costruire modalità più efficaci per affrontare emozioni, relazioni e momenti di crisi.
Perché si chiama “dialettica”?
Il termine dialettica rappresenta uno dei principi fondamentali di questo approccio.
La DBT lavora costantemente sull’integrazione tra due esigenze apparentemente opposte: accettazione e cambiamento.
Da una parte il terapeuta aiuta la persona a riconoscere e validare la propria esperienza emotiva, comprendendo il significato che pensieri, emozioni e comportamenti hanno assunto nella sua storia.
Dall’altra, la terapia lavora attivamente per modificare quei comportamenti che oggi producono sofferenza, compromettono le relazioni o impediscono di costruire una vita soddisfacente.
Il messaggio terapeutico può essere sintetizzato così:
“La tua esperienza ha senso e merita di essere compresa; allo stesso tempo, alcuni comportamenti possono essere cambiati per permetterti di stare meglio.”
Perché si chiama “dialettica”?
Il termine dialettica rappresenta uno dei principi fondamentali di questo approccio.
La DBT lavora costantemente sull’integrazione tra due esigenze apparentemente opposte: accettazione e cambiamento.
Da una parte il terapeuta aiuta la persona a riconoscere e validare la propria esperienza emotiva, comprendendo il significato che pensieri, emozioni e comportamenti hanno assunto nella sua storia.
Dall’altra, la terapia lavora attivamente per modificare quei comportamenti che oggi producono sofferenza, compromettono le relazioni o impediscono di costruire una vita soddisfacente.
Il messaggio terapeutico può essere sintetizzato così:
“La tua esperienza ha senso e merita di essere compresa; allo stesso tempo, alcuni comportamenti possono essere cambiati per permetterti di stare meglio.”
DBT e Disturbo Borderline di Personalità
Il Disturbo Borderline di Personalità può essere caratterizzato da una marcata instabilità nella regolazione delle emozioni, nelle relazioni interpersonali e nell’immagine di sé.
La persona può sperimentare emozioni particolarmente intense e rapide oscillazioni emotive, accompagnate, in alcuni casi, da impulsività, paura dell’abbandono, difficoltà nelle relazioni, sentimenti di vuoto, rabbia intensa o difficoltà a recuperare uno stato di equilibrio dopo un evento emotivamente significativo.
In alcune persone possono inoltre comparire comportamenti autolesivi, condotte impulsive o pensieri e comportamenti suicidari.
La DBT considera molti di questi comportamenti non semplicemente come “sintomi da eliminare”, ma come strategie che la persona ha imparato a utilizzare per affrontare una sofferenza emotiva che, in quel momento, non riesce a gestire diversamente.
Il trattamento cerca quindi di aumentare progressivamente il repertorio di strategie disponibili, affinché la persona possa affrontare le situazioni difficili senza dover ricorrere a comportamenti dannosi o disfunzionali.
Su cosa lavora concretamente la DBT?
Regolazione emotiva
Uno degli obiettivi principali è imparare a riconoscere, comprendere e modulare le proprie emozioni.
Non significa smettere di provare emozioni intense.
Significa imparare a riconoscere ciò che sta accadendo, comprendere cosa ha attivato una determinata emozione e sviluppare strumenti per evitare che l'intensità emotiva determini automaticamente il comportamento.
Il lavoro può riguardare, ad esempio, rabbia, paura, vergogna, tristezza, senso di colpa, gelosia o intensa sensibilità al rifiuto.
Tolleranza della sofferenza
Non tutte le situazioni difficili possono essere cambiate immediatamente.
La DBT insegna quindi specifiche abilità di Distress Tolerance, finalizzate ad attraversare i momenti di crisi senza peggiorare ulteriormente la situazione.
L'obiettivo è imparare progressivamente a tollerare il disagio emotivo senza ricorrere automaticamente ad azioni impulsive, autolesive o distruttive.
Gestione dell'impulsività
Quando l'attivazione emotiva è molto elevata può esserci poco spazio tra ciò che si prova e ciò che si fa.
Una parte importante della terapia consiste nel costruire proprio quello spazio.
La persona impara progressivamente a fermarsi, osservare ciò che sta accadendo e scegliere come agire, invece di rispondere automaticamente all'emozione del momento.
Relazioni interpersonali
Le relazioni possono rappresentare una delle principali fonti di sofferenza nelle persone con difficoltà di regolazione emotiva.
La DBT lavora sulle abilità di efficacia interpersonale, aiutando la persona a imparare a:
- esprimere bisogni e desideri;
- stabilire e mantenere confini;
- dire di no;
- affrontare i conflitti;
- tutelare il rispetto di sé;
- mantenere relazioni significative senza rinunciare completamente ai propri bisogni.
Mindfulness
La Mindfulness rappresenta una componente fondamentale della DBT.
Attraverso specifiche abilità, la persona impara ad aumentare la capacità di osservare pensieri, emozioni, sensazioni e impulsi senza reagire immediatamente ad essi.
L'obiettivo non è “svuotare la mente”, ma diventare maggiormente consapevoli di ciò che accade dentro e fuori di sé e acquisire una maggiore libertà nella scelta del comportamento.
Comprendere i comportamenti problematici
Un importante strumento della DBT è l'analisi della catena comportamentale (Chain Analysis).
Terapeuta e paziente ricostruiscono insieme ciò che è accaduto prima, durante e dopo un comportamento problematico:
vulnerabilità → evento scatenante → pensieri → emozioni → sensazioni corporee → impulsi → azioni → conseguenze.
L'obiettivo non è giudicare ciò che è accaduto, ma comprendere dove sarebbe possibile intervenire diversamente la volta successiva.
Le Skills DBT
Una parte fondamentale del trattamento riguarda l’apprendimento di specifiche abilità (skills).
Le quattro principali aree sono:
1. MINDFULNESS
Sviluppare consapevolezza del momento presente e imparare a osservare la propria esperienza interna senza reagire automaticamente.
2. REGOLAZIONE EMOTIVA
Comprendere il funzionamento delle emozioni, ridurre la vulnerabilità emotiva e imparare a modificarne l'intensità quando necessario.
3. TOLLERANZA DELLA SOFFERENZA – DISTRESS TOLERANCE
Affrontare crisi e momenti di intensa attivazione emotiva senza mettere in atto comportamenti che possano peggiorare la situazione.
4. EFFICACIA INTERPERSONALE
Imparare a comunicare in maniera più efficace, esprimere i propri bisogni, gestire i conflitti e costruire relazioni maggiormente equilibrate.
Non soltanto “gestire le crisi”
Un aspetto particolarmente importante della DBT è che il suo obiettivo non consiste semplicemente nella riduzione dei sintomi.
Il trattamento procede attraverso una precisa gerarchia di obiettivi clinici, dando priorità ai comportamenti che possono mettere a rischio la vita, a quelli che interferiscono con il percorso terapeutico e ai comportamenti che compromettono significativamente la qualità della vita.
Progressivamente il lavoro si sposta dalla gestione delle crisi alla costruzione di competenze e obiettivi personali.
La finalità più ampia della DBT è infatti aiutare la persona a costruire quella che Linehan definisce
“una vita degna di essere vissuta”
(a life worth living).
Questo significa lavorare non soltanto per stare meno male, ma per costruire progressivamente relazioni, attività, obiettivi e scelte coerenti con ciò che per la persona è importante.
Come si struttura un trattamento DBT?
Nella sua forma completa e aderente al modello originario, la DBT è un trattamento articolato che comprende differenti componenti:
- psicoterapia individuale;
- Skills Training, generalmente svolto in gruppo;
- coaching telefonico per la generalizzazione delle abilità nella vita quotidiana;
- Consultation Team tra i terapeuti DBT.
Non tutti gli interventi che utilizzano strategie o skills DBT corrispondono pertanto a un programma DBT completo.
In base alla valutazione clinica, singole strategie e abilità DBT possono essere integrate all’interno di un percorso psicoterapeutico individuale, mentre programmi strutturati possono prevedere anche uno specifico Skills Training.
Come si struttura un trattamento DBT?
Sebbene la DBT sia stata sviluppata specificamente per il Disturbo Borderline di Personalità, alcuni dei suoi principi e strumenti possono essere utili anche nel trattamento di difficoltà presenti in altri quadri psicopatologici.
In particolare, le strategie DBT possono risultare clinicamente utili quando sono presenti:
- disregolazione emotiva;
- impulsività;
- difficoltà nella gestione della rabbia;
- comportamenti disfunzionali utilizzati per regolare le emozioni;
- elevata sensibilità interpersonale;
- difficoltà nella gestione dei conflitti;
- rigidità comportamentale;
- difficoltà a tollerare frustrazione e sofferenza emotiva.
La scelta del trattamento viene comunque effettuata sulla base della valutazione del funzionamento complessivo della persona e non esclusivamente sulla presenza di una diagnosi.
La mia formazione in DBT
La DBT rappresenta uno degli approcci che integro nella mia pratica clinica nell’ambito della psicoterapia cognitivo-comportamentale.
Ho frequentato il I e il II livello del Training Intensivo in Dialectical Behavior Therapy (DBT) condotto a Bologna dal Prof. Charles R. Swenson, psichiatra e formatore internazionale DBT, approfondendo sia i principi teorici del modello sia la loro applicazione clinica.
La formazione ha riguardato, tra gli altri aspetti, le strategie fondamentali della DBT, le Skills, la Mindfulness, la gerarchia dei target terapeutici, l’analisi della catena comportamentale, le strategie di cambiamento, le procedure di contingenza, l’impegno al trattamento, le strategie dialettiche e la gestione delle situazioni di crisi.
Il mio percorso formativo DBT è attualmente in prosecuzione con il III livello del Training Intensivo.
Riferimenti bibliografici essenziali
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press.
Linehan, M. M. (1993). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press.
Linehan, M. M. (2015). DBT Skills Training Manual (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Linehan, M. M. (2015). DBT Skills Training Handouts and Worksheets (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Swenson, C. R. (2016). DBT Principles in Action: Acceptance, Change, and Dialectics. New York: Guilford Press.
Keepers, G. A., Fochtmann, L. J., Anzia, J. M., et al. (2024). The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry, 181(11), 1024–1028.
